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Informations médicales
  Taille   cm
  Poids actuel   kg
  Poids maximum déjà obtenu   kg
  Y a-t-il une ou plusieurs personnes de votre famille atteinte de surpoids ? Oui Non
 
Suivez-vous un traitement médical particulier ?Oui Non
  Si oui, lequel ?  
    à quelle dose ?   gr/jour
    pour quelle maladie ?  
    pour quelle durée ?  
  Avez-vous :
 
                   - subi un traitement chirurgical ?Oui Non
  Si oui, lequel ?  
 
                   - une tension artérielle élevée ?Oui Non
  Si oui, combien ?  
 
                   - cholestérol élevé ? Oui Non
  Si oui, combien ?   gr/litre
 
                   - des triglycérides élevés ? Oui Non
  Si oui, combien ?   gr/litre
 
                   - des allergie(s) alimentaire(s) ? Oui Non
  Si oui, la ou lesquelles ?  
 
                   - des intolérance(s) alimentaire(s) ? Oui Non
  Si oui, la ou lesquelles ?  
  Autre  


 

Activités
 
Exercez vous une activité physique ou sportive ? Oui Non
  Si oui, laquelle  
    nombre d'heures par semaine  
  Exercez vous une activité professionnelle ? Oui Non
 
  Si oui, travail de bureau
    travail debout
    travail physique
    travail avec déplacements
     Autre


 

Petit déjeuner
 
Prenez-vous un petit déjeuner le matin ?  Oui Non
  Si oui, combien de fois par semaine ?
    à quelle heure ? 
  Si non, pour quelle raison ?  Pas faim
      Pas le temps
      Pas l'habitude
  Composition du petit-déjeuner
 
  Baguette
  Gros pain blanc
  Pain complet
  Biscottes
  Céréales
  Viennoiserie, croissanterie
  Autre
     
  Beurre ou margarine
  Confiture ou miel
  Fromage
  Autre(s) ingrédient(s) consommé(s) sur le pain
     
 
Boisson accompagnant le petit déjeuner
  Autre
  Nombre de sucre(s) dans la boisson
 
Laitage accompagnant le petit déjeuner Oui Non
  Si oui, yaourt nature  
    yaourt nature ou fruité sucré Combien de sucres ?
    fromage blanc nature  
    fromage blanc sucré Combien de sucres ?
    lait 1/2 écrémé, écrémé, entier
    Autre    
Fruit accompagnant le petit déjeuner Oui Non
  Si oui, cru
    cuit
    jus de fruit pressé maison sans sucre
   
 
 

Collation en matinée
 
Ressentez-vous une sensation de faim en matinée ? Oui Non
  Si oui, que mangez-vous ?
    combien de fois par semaine
    donnez un exemple de collation en matinée
     


 

Déjeuner
 
Prenez vous un apéritif ? Oui Non
  Si oui, combien de fois par semaine ?
    que grignotez vous ?
 
Vous arrive-t-il de ne pas prendre de déjeuner ? Oui Non
  Si oui, combien de fois par semaine
     
 
Le déjeuner est-il pris au domicile ? Oui Non
  Si non, restaurant ou cafétéria
    cantine
    autre
 

Composition du déjeuner
 
Entrée ? Oui Non
  Si oui, crudités (légumes crus)
    légumes cuits en salade
    potage
    charcuterie
    autre
       
 
Plat de résistance ? Oui Non
  Si oui, viande en sauce
    viande poêlée avec matière grasse
    viande poêlée sans matière grasse
    poisson avec matière grasse
    poisson sans matière grasse
    oeufs
    charcuterie
    autre
       
 
Accompagnement ? Oui Non
  Si oui, légumes verts cuits
    autre(s) légume(s) cuit(s)
    féculents (pâtes, riz,  pomme de terre)
    frites, pommes sautées
    autre

Essayez d'évaluer la quantité de féculents consommés lors de votre déjeuner, en cuillère à soupe    

       
 
Laitages : En fin de déjeuner consommez-vous des laitages ? Oui Non
  Si oui, fromage   de quel type ?
    yaourt nature
    yaourt fruité ou sucré
    yaourt léger
    fromage blanc à 0% de matière grasse
    fromage blanc à 20% de matière grasse
    fromage blanc à 40% de matière grasse
    autre
       
 
Dessert : en fin de déjeuner consommez-vous un dessert ? Oui Non
  Si oui, fruit cuit ou cru
    pâtisserie
    crème lactée
    autre
       
 
Pain : consommez-vous du pain au cours du déjeuner ? Oui Non
  Si oui, baguette
    pain complet
    pain de mie
    autre
       
 
 

Collation en après-midi
 
Ressentez-vous une sensation de faim l'après-midi  ? Oui Non
  Si oui, que mangez-vous ?
     
Grignotez vous ? Oui Non
  Si oui, fréquence du grignotage
     
  Donnez un exemple de collation en après-midi
     


 
 

Dîner
 
Prenez vous un apéritif ? Oui Non
  Si oui, combien de fois par semaine ?
    que grignotez vous ?
 
Vous arrive-t-il de ne pas prendre de dîner ? Oui Non
  Si oui, combien de fois par semaine
     
 
Le dîner est-il pris au domicile ? Oui Non
  Si non, restaurant ou cafétéria
    cantine
    autre
       
 

Composition du dîner
 
Entrée ? Oui Non
  Si oui, crudités (légumes crus)
    légumes cuits en salade
    potage
    charcuterie
    autre
       
 
Plat de résistance ? Oui Non
  Si oui, viande en sauce
    viande poêlée avec matière grasse
    viande poêlée sans matière grasse
    poisson avec matière grasse
    poisson sans matière grasse
    oeufs
    charcuterie
    autre
       
 
Accompagnement ? Oui Non
  Si oui, légumes verts cuits
    autre(s) légume(s) cuit(s)
    féculents (pâtes, riz,  pomme de terre)
    frites, pommes sautées
    autre

Essayez d'évaluer la quantité de féculents consommés lors de votre dîner, en cuillères à soupe    

       
 
En fin de dîner consommez-vous des laitages ? Oui Non
  Si oui, fromage   de quel type ? 
    yaourt nature
    yaourt fruité ou sucré
    yaourt léger
    fromage blanc à 0% de matière grasse
    fromage blanc à 20% de matière grasse
    fromage blanc à 40% de matière grasse
    autre
       
 
En fin de dîner consommez-vous un dessert ? Oui Non
  Si oui, fruit cuit ou cru
    pâtisserie
    crème lactée
    autre
       
 
Consommez-vous du pain au cours du dîner ? Oui Non
  Si oui, baguette
    pain complet
    pain de mie
    autre
       
 
 

Collation en soirée
 
Ressentez-vous une sensation de faim après le dîner ? Oui Non
  Si oui, que mangez-vous ?
     
Grignotez vous ? Oui Non
  Si oui, fréquence du grignotage
     
  Donnez un exemple de collation en soirée
     


 

Boissons
    Eau plate ou gazeuse
    Café
    Thé
    Tisane
    Jus de fruits
    Vin rouge de table
    Bière 
    Autre boisson alcoolisée


 

Et pour finir
 
Y-a-t-il des aliments ou des boissons que vous adorez consommer ? Oui Non
  Si oui, le(s) quel(s)
     
 
Y-a-t-il des aliments ou des  boissons qui vous procurent du dégoût ? Oui Non
  Si oui, le(s) quel(s)
     
 
Informations supplémentaires que vous souhaitez apporter
 


 

 

  


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